Закъсненията и отказите на застрахователя пречат на пациентите, търсещи дихателни апарати у дома
Болестта на Лу Гериг отне способността на Грейс Армант да говори, но 84-годишната жена все още има какво да каже за застраховката си.
UnitedHealthcare отхвърли няколко искания от нейните лекари за покритие на машина, която Армант трябва да диша, докато се справя с фаталното заболяване.
„Те не са добри“, каза Армант, въвеждайки бавно в устройство, което говори вместо нея. „Не мога без машината.“
Лекарите от цялата страна казват, че UnitedHealthcare и други застрахователи са направили по-трудно получаването на покритие за определени домашни вентилатори, от които се нуждаят пациенти като Armant, тъй като белите им дробове отказват. Те казват, че пациентите често трябва първо да се борят с по-малко ефективни - и по-евтини - устройства, преди някои застрахователи да платят. В други случаи застрахователите не искат да плащат за втора машина, необходима, когато пациентите се прехвърлят от леглото си на инвалидна количка.
Докторантът от университета Темпъл Джагар ДеМарко чака повече от три години, за да получи своя.
„Дишането не е лукс“, каза той. „Това наистина е минималният минимум и това е, което искаме.“
Някои лекари смятат, че застрахователите затрудняват пациентите, защото се предписват повече от устройствата. Разходите по програмата Medicare на федералното правителство за вентилатори са скочили от около 3 милиона долара до близо 269 милиона долара между 2009 г. и 2017 г., според Службата на генералния инспектор на Министерството на здравеопазването и човешките услуги на САЩ.
Застрахователите казват, че покриват машините, но това покритие може да зависи от няколко фактора.
Тези „неинвазивни“ вентилатори помагат на пациентите да дишат денонощно, като вкарват въздух в белите дробове, често през маска. Те се наричат неинвазивни, защото не изискват операция на трахеята за отваряне на дихателните пътища, както тези, използвани в болниците.
Машините имат резервни батерии, така че да могат да продължат да работят, когато токът спре. Те също така са по-мощни от други устройства, предназначени да се използват предимно през нощта при състояния като сънна апнея. При около $1200 на месец те могат да бъдат три пъти по-скъпи от тези устройства.
Тези вентилатори могат да помогнат за удължаване на живота на човек с болестта на Лу Гериг, известна още като амиотрофична латерална склероза, казват лекарите.
Но отказите от застраховка са се увеличили за тези пациенти и хората, които се занимават с напреднали случаи на хронична обструктивна белодробна болест, каза Чък Кулидж, главен стратегически директор на VieMed, който осигурява респираторно оборудване за пациенти в 46 щата.
Това включва както първоначални одобрения, така и повторни разрешения, каза той.
„В началото на 2023 г. беше почти като превключвател“, каза той.
Говорителят на UnitedHealthcare Хедър Соул каза, че нейната компания покрива машините и преразглежда заявките, ако получи нова информация. Покритието може да зависи от състоянието на пациента, условията на неговия здравен план или насоките от програмата Medicare на федералното правителство.
Тези насоки дават възможност на застрахователите да отхвърлят много искания за вентилатор, дори и тези за тежко болни пациенти, каза д-р Джон Хансен-Флашен, експерт по белодробна медицина в Университета на Пенсилвания.
Финансираните от правителството планове Medicare Advantage, управлявани от UnitedHealthcare, сега отказват почти всички първоначални искания за вентилатори, каза д-р Кати Ломен-Хьорт, невролог от Калифорнийския университет в Сан Франциско.
В Западна Вирджиния Дейл Харпър казва, че са били необходими няколко месеца и лична молба, преди UnitedHealthcare да покрие вентилатор за неговия 25-годишен син Джейкъб, който има рядка и агресивна форма на ALS.
След като обжалванията на лекаря на Джейкъб се провалиха, Харпър се обади на номер от застрахователната му карта и поиска супервайзер.
„Казах: „Мога да го нахраня, мога да му помогна да отиде до тоалетната, мога да го преместя от едно място на друго“, спомня си жителят на Уинфийлд, Западна Вирджиния. „Единственото нещо, което не мога да направя, е да дишам вместо него... а той не може да диша.“
Харпър каза, че покритието на вентилатора е одобрено в рамките на един час след това обаждане в началото на миналата година.
Лекарите, които се грижат за Армант, който живее извън Ню Орлиънс, казват, че обикновено получават прилично покритие с вентилатор.
„Никой не мислеше, че ще има проблем“, каза Дейдре Девиер, експериментален психолог от LSU Health, който специализира в когнитивни разстройства.
За първи път потърсиха покритие през май 2022 г. и Девиер каза, че Армант го е имал само за около три месеца към края на същата година. Тя каза, че компания за медицински изделия е предоставяла вентилатора на Armant безплатно, докато нейният случай е бил обжалван. Но тези обжалвания приключиха.
Дъщерята на Армант каза, че обмисля да започне хосписни грижи, които ще позволят вентилаторно покритие, но ще попречат на майка й да посещава редовните си лекари. Тя също търси онлайн ремонтирана машина.
„Тя няма 20 000 долара“, за да купи машината, каза Терелин Армант.
Представителите на двамата пациенти с покритие на UnitedHealthcare дадоха на застрахователя писмено разрешение да обсъди техните случаи, но Соул отказа да коментира записа.
Усложненията с покритието не се ограничават до UnitedHealthcare. ДеМарко, студентът от Темпъл, каза, че Етна е отхвърлил молба за втори дихателен апарат, а след това и няколко обжалвания. В крайна сметка работодателят на баща му по същество отмени застрахователя и позволи покритие.
Лекарите препоръчват втори вентилатор за хора, които използват инвалидни колички през деня. Така се избягват грешки при настройването на настройките на машината, когато премествате някого от леглото му.
„Постоянно съм ядосан, че животът ми и това, което мога да правя с (той), понякога се определят от застрахователни компании и бюрокрация,“ каза 30-годишният ДеМарко, който има хронична дихателна недостатъчност.
Представител на Aetna каза, че компанията не може да коментира отделни случаи. Но добави, че Aetna покрива втори вентилатор при определени обстоятелства. В бюлетина за политиката на Aetna се казва, че те са медицински необходими за хора, които се нуждаят от допълнителен вентилатор за инвалидната си количка през деня.
Според д-р Лиза проблемите с покритието на вентилатора започнаха да се появяват, след като технологичните подобрения направиха устройствата по-лесни за използване Улф, професор в Northwestern's Feinberg School of Medicine. Това доведе до увеличаване на употребата при пациенти със състояния, които не са непосредствено животозастрашаващи.
Тя каза, че смята, че застрахователите реагират на тази разширена употреба.
Пациентите с ALS без достъп до вентилатор имат ограничени възможности. Те могат да използват устройство, което е покрито, но не работи добре. Те могат да получат вентилаторно покритие, като постъпят в хоспис или имат трахеостомия.
Те също могат да се окажат подскачащи в и извън болниците, каза Хансен-Флашен, лекар от Пен.
„Или умират преждевременно и това е жалка смърт, защото могат да не дишам“, каза той.
___
Отделът по здравеопазване и наука на Асошиейтед прес получава подкрепа от Научната и образователна медийна група на Медицинския институт Хауърд Хюз. AP е единствено отговорен за цялото съдържание.
